Les salariés
Les indemnités journalières ont pour objet de fournir un revenu de remplacement aux assurés obligés de cesser leur travail pour raison de santé et qui, de ce fait, se trouvent dépourvus de leur ressource principale : le salaire. Puisqu’il s’agit de remplacer le salaire, seul l’assuré salarié, à l’exclusion des autres ayants droit, peut bénéficier des prestations en espèces.
Les indemnités journalières : le régime de base
Les conditions d’ouverture du droit
Arrêt de travail de moins de six mois :
Pour avoir droit aux indemnités journalières pendant les six premiers mois d’arrêt de travail, l’assuré(e) doit justifier : avoir travaillé au moins 200 heures au cours des 3 mois précédant l’arrêt de travail ou avoir cotisé sur un salaire au moins égal à 1 015 fois le montant du SMIC horaire au cours des 6 mois précédant l’arrêt de travail. Les conditions d’ouverture des droits sont appréciées à la date de l’arrêt de travail.
Arrêt de travail de plus de six mois
Lorsque l’arrêt de travail se prolonge sans interruption au-delà du sixième mois, pour avoir droit aux indemnités journalières après le sixième mois d’arrêt de travail, l’assuré(e) doit justifier avoir travaillé :
– au moins 800 heures au cours des 12 mois précédant l’arrêt de travail, dont 200 heures au moins au cours des 3 premiers mois ou
– avoir cotisé sur un salaire au moins égal à 2 030 fois le montant du SMIC horaire au cours des 12 mois précédant l’arrêt de travail, dont 1 015 fois au moins le montant du SMIC horaire au cours des 6 premiers mois.
L’assuré(e) doit en outre justifier de 12 mois d’immatriculation à la date de l’arrêt de travail. Les conditions d’ouverture des droits sont appréciées à la date de l’arrêt de travail.
La spécificité des indemnités journalières de l’assurance maternité
Pour avoir droit aux indemnités journalières pendant son congé maternité, l’assurée doit justifier avoir travaillé :
– au moins 200 heures au cours des 3 mois précédant le congé de maternité ou
– avoir cotisé sur un salaire au moins égal à 1 015 fois le montant du SMIC horaire au cours des 6 mois précédant le congé de maternité.
L’assurée doit en outre justifier de 10 mois d’immatriculation à la date présumée de l’accouchement.
Les conditions d’ouverture des droits sont appréciées à la date du début de grossesse ou du début du repos prénatal.
A noter : les mêmes conditions d’ouverture de droits sont applicables en ce qui concerne le droit aux indemnités journalières pendant un congé d’adoption ou pendant un congé paternité.
Les formalités et obligations imposées à l’assuré
Pour permettre le paiement des indemnités journalières, les conditions suivantes doivent être réunies :
– L’incapacité de travail doit être médicalement constatée et matérialisée par un arrêt de travail prescrit par le médecin traitant et indiquant la durée probable de l’interruption de travail. Cet arrêt de travail devra être adressé à la Caisse d’Assurance Maladie dans les 48 heures.
– L’assuré doit avoir effectivement cessé le travail.
– L’employeur doit attester que le salarié a effectivement cessé de travailler. Cette attestation indispensable pour commencer à payer les indemnités journalières comporte : la date de l’arrêt de travail, le motif, la date de reprise de travail, les indications figurant sur le bulletin de paie, numéro sous lequel l’employeur verse les cotisations de sécurité sociale, le nom et l’adresse de l’organisme où sont versées les cotisations.
– L’assuré doit se soumettre à un contrôle administratif. Ainsi, il ne doit pas quitter la circonscription de la caisse d’assurance maladie dont il dépend, sans autorisation préalable de celle-ci. En cas de reprise anticipée du travail avant la fin de l’arrêt de travail, l’assuré doit en aviser sa caisse dans les 24 heures.
– Les heures de sortie doivent être comprises entre 10 et 12h le matin et entre 16 et 18h l’après-midi, sauf dérogation médicale et accord de la caisse.
Le calcul de l’indemnité journalière
L’indemnité journalière est déterminée à partir du salaire correspondant aux rémunérations échues dans la limite du plafond avant l’arrêt effectif du travail.
Le gain journalier de base est égal à :
– 1/90e des trois dernières paies si l’assuré est mensualisé,
– 1/90e des six dernières paies, si l’assuré est payé à la quatorzaine,
– 1/90e des paies des trois mois antérieurs si le salaire est réglé quotidiennement
– 1/360e du montant des salaires perçus dans l’année qui précède l’interruption de travail en cas de travail discontinu ou saisonnier
Si la période de référence est incomplète, il y a lieu de retenir pour le calcul de l’indemnité journalière, un salaire fictif correspondant au salaire que l’assuré aurait perçu s’il avait travaillé normalement au cours de ladite période.
Montant de l’indemnité journalière : 50% du gain journalier de base.
La base de calcul est le salaire soumis à cotisations soit le salaire brut :
– Indemnité journalière minimum : 1/365e du montant minimum de la pension d’invalidité si l’interruption de travail se prolonge au-delà du 6e mois.
– Indemnité journalière maximum : 1/720e du montant annuel du plafond de sécurité sociale.
L’indemnité journalière peut être majorée jusqu’au 2/3 du gain journalier de base (avec un maximum de 1/540e du plafond de sécurité sociale) à compter du 31ème jour d’arrêt si :
– L’assuré a 3 enfants
– L’assuré est en arrêt depuis plus de 30 jours
L’indemnité journalière peut se cumuler avec :
– une pension d’invalidité
– une pension vieillesse liquidée au titre de l’inaptitude au travail pendant 6 mois
– une pension vieillesse ordinaire pour une retraite qui reprend une activité qu’il doit interrompre pour maladie
En revanche, les indemnités journalières ne peuvent se cumuler avec :
– l’allocation chômage
– les indemnités journalières versées au titre de la législation des accidents du travail et des maladies professionnelles
La durée d’attribution
L’indemnité journalière est due à partir du 4e jour qui suit l’arrêt de travail médicalement prescrit et administrativement constaté. Ce délai de 3 jours non indemnisé est appelé « délai de carence« .
A l’exception de ces 3 jours, les indemnités journalières sont dues pour toutes les journées de travail, qu’elles soient ouvrables ou non.
Cependant, un nouveau délai de carence n’est pas appliqué si :
– la reprise de travail entre deux arrêts maladie n’excède pas 48 heures
– les arrêts successifs sont dus à une affection de longue durée
– la maladie survient au cours d’une période indemnisée au titre de la législation des accidents du travail
Le service de l’indemnité journalière est limité de manière à ce que durant une période de 3 années consécutives, l’assuré ne perçoive au maximum au titre, d’un ou plusieurs arrêts, que 360 indemnités journalières. En cas de maladie de longue durée, cette limitation est partiellement levée. Les indemnités journalières peuvent alors être servies pour une durée maximum de 3 ans.
La loi de mensualisation
L’accord national interprofessionnel du 10.12.1977 relatif à la mensualisation a instauré l’obligation pour l’employeur de garantir aux salariés absents pour maladie ou accident, un complément de salaire (sous certaines conditions) en sus des indemnités journalières de la sécurité sociale que peut percevoir le salarié.
La loi du 19.01.1978 dite « loi de mensualisation » a étendu le bénéfice de l’accord à l’ensemble des salariés hormis le secteur agricole.
Le bénéfice de l’accord est alloué aux salariés qui ont plus de trois ans d’ancienneté dans l’entreprise et qui ont justifié leur incapacité résultant de la maladie ou d’un accident pris en charge par la sécurité sociale par un arrêt de travail.
A défaut, l’employeur est fondé à refuser le versement des indemnités journalières.
Le montant de l’indemnisation est fixé en pourcentage de la rémunération brute que le salarié aurait gagné s’il avait continué à travailler.
On distingue une première période à 90% les 30 premiers jours (+ 10 jours supplémentaires d’indemnisation par tranche complémentaires de 5 années d’ancienneté) et une deuxième période à 66% les 30 premiers jours (et comme précédemment, 10 jours supplémentaires par tranche de 5 années d’ancienneté).
L’indemnisation intervient après un délai de carence de 10 jours sauf en matière d’accident du travail ou maladie professionnelle où l’indemnisation intervient à compter du 1er jour d’absence.
Enfin, les conventions collectives de branche peuvent convenir de dispositions relatives à la mensualisation plus favorables que l’accord qui, dans ses conditions, ne s’applique plus.
Les artisans et les commerçants
Les conditions d’ouverture du droit
Pour bénéficier des indemnités journalières, l’assuré doit remplir deux conditions essentielles :
– Être affilié au régime d’assurance maladie des professions non salariées non agricoles depuis au moins un an et être rattaché au groupe professionnel des artisans à la date du constat médical de l’incapacité de travail.
– Être à jour de ses cotisations de base et complémentaires à la date du constat médical de l’incapacité de travail.
Toutefois, la possibilité de régularisation, en cas de paiement tardif, est envisageable.
Toutefois, l’assuré affilié depuis moins d’un an au régime d’assurance maladie – maternité des TNS pourra néanmoins bénéficier d’indemnités journalières s’il relevant précédemment à titre personnel d’un ou plusieurs régimes.
La période d’affiliation au régime antérieur sera prise en compte pour l’appréciation de la durée d’affiliation sous réserve qu’il n’y ait pas eu d’interruption entre les deux activités.
Les indemnités journalières sont octroyées à l’assuré qui est dans l’incapacité physique temporaire, constatée par le médecin traitant, de poursuivre ou de reprendre une activité professionnelle en raison d’une maladie ou d’un accident survenu, notamment pendant l’exercice de l’activité professionnelle artisanale ou à la suite de celle-ci.
Les conditions d’ouverture des droits sont appréciées à la date de la constatation médicale de l’incapacité de travail.
NB : Les indemnités journalières d’assurance maladie ne sont pas cumulables avec les indemnités journalières forfaitaires de maternité du régime des non salariés (TNS)
La durée du versement
Les indemnités journalières sont attribuées à l’expiration d’un délai de carence de 7 jours, à compter de la date de constatation médicale de l’incapacité de travail (3 jours en cas d’hospitalisation).
Elles sont dues pour chaque jour ouvrable ou non.
Le délai de carence de 7 jours ne s’applique pas si les deux conditions suivantes sont remplies :
– après la reprise du travail, l’assuré est de nouveau arrêté en raison des suites du même accident ou de la même affection (dans la mesure où cette dernière relève de la réglementation sur les affections de longue durée)
– l’assuré ne peut bénéficier des prestations servies par le régime d’assurance invalidité et incapacité au métier des professions artisanales.
L’assuré peut percevoir 360 indemnités journalières appréciées sur une période quelconque de trois années au titre d’une ou de plusieurs maladies
Pour les affections de longue durée, l’indemnité journalière pourra être servie pendant une période d’une durée maximum de 3 ans calculée de date à date pour chaque affection.
Le calcul de l’indemnité journalière
L’indemnité journalière est égale à 1/720ème du revenu professionnel annuel moyen des 3 dernières années civiles pris en compte pour le calcul de la cotisation d’assurance maladie, dans la limite du plafond annuel de la sécurité sociale en vigueur à la date du constat médical.
Montant de l’indemnité journalière : 1/720ème du revenu professionnel des 3 dernières années.
L’indemnité journalière est comprise entre :
– un maximum égal à 1/720ème du plafond annuel de la sécurité sociale
– un minimum égal à 1/720ème de 40% du plafond annuel de la sécurité sociale.
Afin d’obtenir le versement des indemnités journalières, l’assuré doit adresser au service médical de la CMR un arrêt de travail dans un délai de 2 jours suivant la date de constatation médicale de l’incapacité de travail.